Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện

Bài mẫu Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính tại bệnh viện dựa trên cơ sở thực trạng quản lý và sử dụng nguồn nhân lực tài chính luận văn đã trình bày một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng các nguồn lực tài chính trên địa bàn tỉnh Hòa Bình. Với những giải pháp đề xuất sẽ giúp hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại các bệnh viện, giúp các bệnh viện thuận lợi trong việc thực hiện tự chủ tài chính và đảm bảo nguồn tài chính các bệnh viện phát triển theo hướng bền vững. Đề tài luận văn “ Hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình “ về cơ bản đã đạt được mục tiêu và những nhiệm vụ nghiên cứu đặt ra.

2.1. Tình hình chung của các bệnh viện công lập trên địa bàn Hòa Bình

2.1.1. Chức năng, nhiệm vụ của các Bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Hòa Bình

Hệ thống khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Hòa Bình được phân loại theo các tiêu thức như:

Theo phạm vi phục vụ và vị trí địa lý hành chính bao gồm: Bệnh viện tuyến trung ương; Bệnh viện tuyến tỉnh; Bệnh viện huyện, thành phố, thị xã.
Theo cơ quan chủ quản quản lý, hệ thống bệnh viện bao gồm:
Bệnh viện công thuộc Nhà nước quản lý, đầu tư và vận hành, chi phối mọi hoạt động và phục vụ mọi đối tượng.
Bệnh viện tư do tư nhân quản lý, tự trang trải kinh phí, phục vụ các đối tượng có khả năng chi trả.
Bệnh viện ngành thuộc sở hữu của ngành, phục vụ cho nhân viên trong ngành; khả năng kỹ thuật và dịch vụ tuỳ theo yêu cầu đặc thù của ngành.
Theo tính chất chuyên khoa bao gồm: Bệnh viện đa khoa và Bệnh viện chuyên khoa.

Theo bậc thang điều trị và khả năng kỹ thuật bao gồm:

Bệnh viện tuyến điều trị đầu tiên: cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản, điều trị các bệnh thông thường, đơn giản cho nhân dân trong phạm vi phụ trách.
Bệnh viện tuyến thứ hai thường là các bệnh viện tỉnh, bệnh viện khu vực cung cấp các dịch vụ mang tính chuyên khoa hơn và phức tạp hơn.
Bệnh viện tuyến ba hay là bệnh viện tuyến cuối cùng, cung cấp các dịch vụ chuyên khoa sâu, phức tạp, đòi hỏi kỹ thuật cao, trang thiết bị tốt, có cán bộ y tế chuyên khoa sâu.
Theo phân cấp quản lý, hệ thống bệnh viện bao gồm các bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, các bệnh viện huyện, bệnh viện ngành. Xem xét số liệu tổng số các loại hình bệnh viện năm 2015 ở Bảng 2.1 dưới đây:
Bệnh viện trực thuộc Sở Y tế tỉnh 14 cơ sở (1 bệnh viện đa khoa tỉnh, 02 bệnh viện chuyên khoa và 11 bệnh viện huyện, thành phố) .
Như vậy số lượng các bệnh viện công lập trên địa bàn Tỉnh Hòa Bình đến nay vẫn chiếm tỷ trọng 100%. Hệ thống bệnh viện công lập có quá trình hình thành và phát triển gắn liền với quá trình phát triển của nền y tế Việt nam. Các bệnh viện công lập thường có số lượng giường bệnh lớn, tập trung đội ngũ y bác sĩ đông đảo và có trình độ cao, đáp ứng phần lớn nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân.
Đối với bệnh viện ngoài công lập, quá trình hình thành gắn liền với thời điểm ban hành Pháp lệnh Hành nghề y dược tư nhân năm 1993. Từ đó đến nay, số lượng cơ sở y tế tư nhân tăng lên nhanh chóng. Tuy nhiên trong số đó chủ yếu bao gồm phòng khám đa khoa, chuyên khoa tư nhân (19 phòng khám đa khoa, 171 phòng khám chuyên khoa, 96 cơ sở dịch vụ y tư nhân) và chưa có bệnh viện tư. Với chủ trương xã hội hóa ngành y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đã và đang góp phần đáp ứng yêu cầu cấp bách về khám chữa bệnh của nhân dân và giảm gánh nặng quá tải của bệnh viện công ở tuyến trên.

Các bệnh viện chuyên khoa có các chức năng, nhiệm vụ sau:

Cấp cứu – khám chữa bệnh: Tiếp nhận mọi người bệnh thuộc phạm vi chuyên khoa của bệnh viện để khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú; giải quyết các bệnh thuộc chuyên khoa bằng các phương tiện hiện có; tham gia khám giám định sức khỏe và khám giám định pháp y khi hội đồng giám định y khoa tỉnh hoặc cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu.
Chỉ đạo các bệnh viện đa khoa tuyến huyện về chuyên môn kĩ thuật. Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo tuyến huyện phát triển kĩ thuật chuyên khoa để nâng cao chất lượng cấp cứu, chẩn đoán và điều trị chuyên khoa trong địa phương; kết hợp với các cơ sở y tế tuyến huyện thực hiện chương trình và kế hoạch chăm sóc sức khỏe ban đầu trong địa phương.
Phòng bệnh: Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện thường xuyên công tác phòng bệnh và phòng dịch.
Hợp tác quốc tế: Hợp tác với các tổ chức hoặc cá nhân ngoài nước theo quy định của Nhà nước.
Quản lí kinh tế: Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao nguồn NSNN cấp; thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của nhà nước về thu chi ngân sách của bệnh viện. Từng bước thực hiện chi phí khám, chữa bệnh; tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: Viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác.

Các bệnh viện đa khoa có chức năng, nhiệm vụ chính sau:

Cấp cứu, khám, chữa bệnh: Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến để khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú; tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước; tổ chức khám giám định sức khỏe khi khi hội đồng giám định y khoa tỉnh, huyện trưng cầu; khám giám định pháp y khi cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu.
Đào tạo cán bộ: Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế cơ sở ở bậc trung học, tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới để nâng cao trình độ chuyên môn.
Nghiên cứu khoa học về y học: Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu về y học cấp tỉnh và cấp cơ sở.
Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kĩ thuật: Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo tuyến dưới phát triển kĩ thuật chuyên môn nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị; kết hợp với các bệnh viện tuyến dưới thực hiện chương trình và kế hoạch chăm sóc sức khỏe ban đầu trong khu vực.
Phòng bệnh: Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng; phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện thường xuyên nhiệm vụ phòng bệnh, phòng dịch.
Hợp tác quốc tế: Hợp tác với các tổ chức hoặc cá nhân ngoài nước theo quy định của Nhà nước.
Quản lý kinh tế: Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao NSNN cấp; thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện, từng bước thực hiện hạch toán chi phí khám, chữa bệnh; tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: Viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác.

Với mục tiêu phát triển ngành y tế theo định hướng công bằng – hiệu quả thì vấn đề nâng cao năng lực hoạt động toàn diện của các bệnh viện cả công lập và ngoài công lập là hết sức cần thiết. Hệ thống bệnh viện của tỉnh Hòa Bình là các đơn vị sự nghiệp hoạt động trong lĩnh vực y tế do đó để nghiên cứu về cơ chế quản lý tài chính trong các đơn vị này cần thiết phải hiểu rõ những đặc điểm cơ bản về bệnh viện trong hệ thống cơ sở y tế, đặc điểm tổ chức bộ máy quản lý. Những nội dung này sẽ được tiếp tục nghiên cứu, trình bày ở các phần tiếp theo của luận văn.

2.1.2. Cơ cấu tổ chức của các Bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Tùy theo chức năng, nhiệm vụ được giao mà các đơn vị xây dựng cơ cấu tổ chức cho đơn vị nhưng nhìn chung các đơn vị đều xây dựng theo mô hình trực tuyến như Hình 2.1 sau đây:

Trên cơ sở mô hình tổ chức quản lý chung, các bệnh viện đã xây dựng bố trí các khoa, phòng, bộ phận tương đối phù hợp.
Đứng đầu bệnh viện là Ban Giám đốc. Ban Giám đốc gồm Giám đốc và các phó giám đốc. Giám đốc bệnh viện là người đứng đầu bệnh viện, chịu trách nhiệm trước cơ quan chủ quản về việc thực hiện các quy chế, quy định của Nhà nước và của ngành về công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, xây dựng cơ sở vật chất và đảm bảo quyền lợi cho người lao động… Giúp việc cho Giám đốc là các phó giám đốc. Mỗi phó giám đốc được phân công phụ trách từng mảng công việc như phó giám đốc phụ trách chuyên môn, phó giám đốc phụ trách tài chính, phó giám đốc phụ trách dược…
Tổ chức bộ máy các bệnh viện thường được phân chia thành 3 khối: Khối hành chính là các phòng ban chịu trách nhiệm phục vụ hành chính, hậu cần, tổ chức cán bộ, nghiên cứu khoa học về các đoàn thể;
Khối lâm sàng bao gồm các khoa thực hiện trực tiếp nghiệp vụ chuyên môn của các đơn vị như khoa hồi sức cấp cứu, khoa phẫu thuật…
Khối cận lâm sàng bao gồm các khoa hỗ trợ cho các khoa khối lâm sàng thực hiện nghiệp vụ chuyên môn như khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa xét nghiệm, khoa dược….

Như vậy với tổ chức thành 3 khối chính như trên, tổ chức bộ máy của các bệnh viện là phù hợp với đặc điểm hoạt động của các cơ sở y tế. Giữa các khối có quan hệ mật thiết với nhau để cùng thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao. Trong đó đứng trên góc độ quản lý tài chính có thể thấy, mỗi bộ phận, mỗi khối đều có phát sinh các khoản thu, chi đòi hỏi các đơn vị phải tổ chức quản lý và kiểm soát chặt chẽ để không ngừng mở rộng nguồn thu đi đôi với việc sử dụng có hiệu quả các nguồn thu đó.

Có thể bạn quan tâm:

→ DỊCH VỤ VIẾT THUÊ LUẬN VĂN THẠC SĨ – BẢNG GIÁ

2.2. Thực trạng thực hiện cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình

2.2.1. Đặc điểm cơ chế quản lý tài chính ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện trong tỉnh Hòa Bình hiện nay được xây dựng trên cơ sở các quy định của Nhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp nói chung và đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng. Trên cơ sở các quy định của Nhà nước, tổ chức quản lý tài chính trong các bệnh viện chính là tổ chức quản lý các khoản thu, khoản chi theo hướng dẫn thống nhất từ khâu lập, chấp hành và quyết toán ngân sách. Thông qua việc tổ chức quản lý chặt chẽ sẽ giúp các đơn vị mở rộng, tăng cuờng các nguồn thu hợp pháp, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, cân đối thu chi, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí. Giám đốc bệnh viện là người chịu trách nhiệm trước pháp luật về các quyết định của mình trong việc thực hiện toàn bộ hoạt động tài chính kế toán của đơn vị và thực hiện quy chế công khai tài chính, quy chế dân chủ ở cơ sở theo quy định hiện hành.

Trước năm 2000, hầu hết các bệnh viện hoạt động theo cơ chế đơn vị hưởng ngân sách nhà nước với một phần ngân sách thu từ viện phí. Theo cơ chế bao cấp, NSNN cấp cho bệnh viện được chi cho đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB (chi phát triển) và các khoản chi phí trực tiếp cho dịch vụ KCB (chi thường xuyên). Các bệnh viện có vai trò vừa là người cung cấp dịch vụ KCB, vừa là người hoàn trả chi phí dịch vụ đã cung cấp. Phần lớn các cơ sở KCB bị rơi vào tình trạng thiếu nguồn lực, hạn chế việc cung ứng dịch vụ y tế có chất lượng. Thiếu thuốc, thiếu vật tư y tế, cơ sở hạ tầng không được nâng cấp là tình trạng chung của hầu hết bệnh viện, kể cả ở cả tuyến trung ương. Trong lúc này phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” đã được nhấn mạnh. Các hình thức hành nghề y dược tư nhân, “khám chữa bệnh ngoài giờ” của cán bộ y tế nhà nước được cho phép…

Từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập đang có sự chuyển đổi mạnh mẽ về cơ chế tài chính qua việc triển khai thực hiện các chủ trương “xã hội hóa” và giao quyền tự chủ tài chính. Quá trình chuyển đổi này vẫn chưa chấm dứt và đang đặt ra nhiều vấn đề được các nhà hoạch định chính sách y tế và dư luận xã hội quan tâm.

Qua khảo sát thực tế cho thấy quy trình quản lý tài chính trong các bệnh viện gồm các bước như:

Lập dự toán thu chi
Thực hiện dự toán
Quyết toán thu chi

Hầu như, các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình là đơn vị sự nghiệp công lập có thu tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên. Tuy nhiên để thuận lợi cho việc nghiên cứu, trong phạm vi đề tài này tôi xin tập trung đi sâu nghiên cứu một số bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh điển hình trên địa bàn tỉnh Hòa Bình thực hiện tự chủ tài chính một phần hay toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên cụ thể bao gồm các bệnh viện sau:

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình trực thuộc Sở Y tế Hòa Bình, là tuyến điều trị cao nhất của ngành y tế tỉnh Hòa Bình, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân trong toàn tỉnh, khách du lịch trong và ngoài nước, những người lao động trong nước và công nhân, chuyên gia nước ngoài đến làm việc tại tỉnh Hòa Bình. ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Bệnh viện đa khoa thành phố Hòa Bình là bệnh viện đa khoa hạng III, là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh và khu vực các huyện trong tỉnh, có đội ngũ cán bộ chuyên khoa cơ bản có trình độ chuyên môn sâu và có trang thiết bị thích hợp đủ khả năng hỗ trợ cho các Bệnh viện cùng tuyến khác.

Bệnh viện đa khoa huyện Kim Bôi: là một bệnh viện hạng III, là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh. Với vị trí địa lý thuận lợi, tiếp giáp với nhiều huyện, gần Bệnh viện Đa khoa tỉnh, BVĐK huyện Kim Bôi có vai trò quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe của Ngành Y tế tỉnh Hòa Bình

Bệnh viện đa khoa huyện Đà Bắc là một BVĐK tuyến huyện miền núi có vai trò trung tâm trong khu vực miền đông tỉnh Hòa Bình. BVĐK Đà Bắc không chỉ đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe cho người dân tại địa bàn huyện Đà Bắc mà còn là địa chỉ tin cậy đối với người dân tại các huyện lân cận.

Bệnh viện Đa khoa huyện Lương Sơn là BVĐK gần sát với Hà Nội, địa bàn rộng, được ví như trạm trung chuyển giữa Hòa Bình và Hà Nội

Hoạt động tài chính của các bệnh viện công hiện nay có đặc điểm sau:

Tài chính bán bao cấp: vừa bao cấp vừa thu một phần viện phí. Có những bệnh bao cấp 100%, có bệnh bao cấp không đáng kể. Bệnh viện phải thực thi công bằng y tế nghĩa là chất lượng điều trị của hai nhóm được và không được bao cấp phải như
Tài chính bán chỉ huy: đại đa số các mục sử dụng kinh phí cũng như các mục thu đều phải vào “khung quy định”. Tuy nhiên vẫn có một số dịch vụ thu theo quy định riêng của mỗi bệnh viện được xây dựng căn cứ vàobiểu giá.
Tài chính tập trung điều hành: phần lớn tập trung chi vào điều hành như lương, điều trị, sửa chữa và chi phí quản lý khác. Tỉ lệ đầu tư xây dựng cơ bản và mua sắm trang thiết bị để đổi mới bệnh viện thấp.
Tài chính không tích lũy: đây là đặc điểm cần lưu ý nhất. Với cơ chế quản lý tài chính bệnh viện như hiện nay các bệnh viện công ít có cơ may phát triển do không có quỹ dự phòng, tích lũy. Tuy nhiên với cơ chế quản lý tài chính khoán chi, các bệnh viện có nhiều khả năng phát triển hơn do chủ động về tài chính.
Tài chính không có chỉ số lượng giá hiệu quả: Nhà nước quản lý nguồn thu và nhất là quản lý chặt các quy trình sử dụng kinh phí nhưng hoàn toàn không đề ra các chỉ số lượng giá đầu ra hay hiệu quả sử dụng. Vì vậy đặt quản lý tài chính bệnh viện vừa “dễ” lại vừa “khó” tùy vào cách nhìn của mỗi nhà quản lý bệnh viện.

2.2.2. Thực trạng việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ hoạt động ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Các nguồn tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập hiện nay bao gồm: NSNN và các nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện (từ quỹ bảo BHYT và viện phí trực tiếp của người bệnh). Cơ cấu của các nguồn tài chính nói trên đang có sự thay đổi rõ rệt do tác động của các cơ chế, chính sách tài chính y tế những năm gần đây.

Qua số liệu tại bảng 2.3 cho thấy nguồn thu của các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đều tăng qua 3 năm, các bệnh viện đều có nguồn thu năm sau cao hơn năm trước. Trong đó, tại các Bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hoà Bình thì nguồn thu chiếm tỷ trọng cao trong tổng thu chủ yếu từ NSNN cấp dao động khoảng từ 29% đến 52% và thu từ viện phí và bảo hiểm y tế dao động từ 48% đến 70% tuỳ bệnh viện, Như vậy, trong cơ cấu nguồn thu, ta thấy thu NSNN cấp có sự cân đối giữa hai nhóm bệnh viện hạng 2 và hạng 3. Ngoài ra, ta thấy kinh phí NSNN cấp cho các bệnh viện qua 3 năm có xu hướng không đổi, có tang nhẹ tại các bệnh viện hạng 3.

Như vậy, có thể thấy các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ngày càng dựa vào nguồn thu viện phí, BHYT và dịch vụ là chủ yếu để đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên.

Quản lý nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp

Ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện là khoản chi cho y tế công lập.

Nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước cấp sẽ được đơn vị sử dụng để chi trả tiền lương, tiền công cho cán bộ công nhân viên, mua sắm vật tư, thiết bị văn phòng; thanh toán các dịch vụ công cộng, chi cho các dịch vụ chuyên môn; mua sắm sửa chữa tài sản cố định…Nguồn kinh phí này có tính ổn định và chịu sự chi phối của các chính sách, chế độ, định mức của Nhà nước.

Với các bệnh viện công NSNN là nguồn tài chính chủ yếu của bệnh viện. Theo cơ chế bao cấp, NSNN cấp cho bệnh viện được chia thành chi đầu tư phát triển (chi đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB) và chi thường xuyên (gồm chi phí trực tiếp cho dịch vụ KCB). Việc phân bổ NSNN cho các cơ sở KCB được thực hiện dựa trên các yêu cầu nguồn lực đầu vào để bảo đảm vận hành cơ sở KCB, như số giường bệnh được giao và định mức bình quân cho giường bệnh, số biên chế, trang thiết bị và chi tiêu thường xuyên khác. Với khả năng tài chính hạn hẹp, song hầu như mọi người dân được KCB miễn phí với chất lượng dịch vụ hạn chế. Công tác quản lý tài chính y tế trong thời kỳ này được thực hiện theo phương thức kế hoạch hoá tập trung. Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu tư thống nhất quản lý ngân sách đầu tư cho lĩnh vực y tế. Bộ Y tế hướng dẫn xây dựng và tổng hợp dự toán chi của các đơn vị trực thuộc. Y tế địa phương do địa phương quản lý.

Trước khi có Luật ngân sách sửa đổi 2002, NSNN được phân bổ cho các bệnh viện theo những định mức chung theo khu vực kinh tế – xã hội. Từ khi có Luật ngân sách sửa đổi, mức chi ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chủ yếu do chính quyền địa phương quyết định và có sự khác nhau đáng kể. Hiện chưa có một hệ thống dữ liệu chính thức và phương thức phân bổ ngân sách chính thống cho các bệnh viện.

Từ 2007, phương thức phân bổ ngân sách đã có những chuyển đổi theo hướng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo giai đoạn 3 năm” – một bước chuyển theo hướng khoán ngân sách, giảm bớt những quy định liên quan tới các định mức tài chính khá cứng nhắc đối với các cơ sở bệnh viện.

Cùng với việc thực hiện chính sách thu một phần viện phí, nhất là chính sách xã hội hóa, giao quyền tự chủ cho bệnh viện, tỷ trọng NSNN cấp cho bệnh viện ngày càng có xu thế giảm. Song, mức độ giảm có sự khác nhau giữa các loại bệnh viện. Năm 2014, tỷ lệ ngân sách cấp cho bệnh viện tuyến trung ương chiếm khoảng 28%; bệnh viện tuyến tỉnh khoảng 12% và bệnh viện tuyến huyện khoảng 40%.

Hàng năm căn cứ vào dự toán thu chi đã được chủ tài khoản đơn vị phê duyệt, Ngân sách nhà nước sẽ cấp cho đơn vị một khoản tiền để chi trả, thanh toán các nhu cầu chi thường xuyên. Để kiểm tra, giám sát hoạt động thu chi của đơn vị đối với nguồn kinh phí do Ngân sách nhà nước cấp, đơn vị phải đăng kí tài khoản tại Kho bạc nhà nước tỉnh để phản ánh các khoản thu chi trong quá trình hoạt động, sản xuất, cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh. Kho bạc Nhà nước căn cứ vào dự toán thu chi của đơn vị đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, căn cứ vào kết quả hoạt động, báo cáo tài chính quý, năm và phương án chi trả tiền lương, tiền công của đơn vị để cấp kinh phí và thanh toán các khoản cho đơn vị.

Ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện trên địa bàn Tỉnh Hòa Bình bao gồm các khoản mục sau:

Kinh phí hoạt động thường xuyên đối với các bệnh viện tự bảo đảm một phần kinh phí.
Vốn đối ứng các dự án do cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Kinh phí thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học: Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, cấp Bộ, cấp Thành phố, cấp trường, …
Kinh phí thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia và các nhiệm vụ đột xuất khác được cấp có thẩm quyền giao.
Kinh phí nhà nước thanh toán cho các bệnh viện theo chế độ đặt hàng để thực hiện các nhiệm vụ của nhà nước giao, theo giá hoặc khung giá do nhà nước quy định (điều tra, quy hoạch, khảo sát, ….)
Vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động khám chữa bệnh và nghiên cứu khoa học theo dự án và kế hoạch hàng năm.

Qua biểu đồ 2.1 cho thấy bệnh viện tuyến tỉnh có nguồn thu NSNN khá cao còn các bệnh viện tuyến huyện có nguồn thu NSNN thấp. Điều này là hoàn toàn dễ hiểu, nhìn vào mặt bằng chung, Bệnh viện Đa khoa tỉnh là Bệnh viện hạng 2 duy nhất trên địa bàn tỉnh với 692 giường bệnh kế hoạch gấp 5 đến 6 lần so với các bệnh viện tuyến huyện còn lại. Ở các bệnh viện tuyến huyện hạng 3, Bệnh viện Đa khoa huyện Kim Bôi là đơn vị có số giường kế hoạch cao hơn, nên kinh phí được NSNN cấp qua từng năm cũng cao hơn các đơn vị còn lại.

Qua số liệu tại bảng 2.4 về nguồn NSNN cấp cho các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình cho thấy :

+ Chiếm tỷ trọng chủ yếu trong tổng NSNN cấp cho các bệnh viện đó là NSNN cấp chi thường xuyên, thường chiếm từ 70%- 85% NSNN cấp cho các bệnh viện. Nguồn kinh phí thường xuyên (KPTX) do NSNN cấp cho các bệnh viện hàng năm tăng do tăng giường bệnh kế hoạch, biên chế và chế độ tăng lương của Nhà nước. Ngoài ra ở một số bệnh viện NSNN còn cấp chi không thường xuyên bao gồm cho các chương trình mục tiêu quốc gia về y tế, cho nghiên cứu khoa học, chi mua sắm sửa chữa… nhưng thường chiếm tỷ trọng thấp trong tổng NSNN cấp.

+ NSNN cấp chi thường xuyên cho hoạt động qua 3 năm có khuynh hướng không đổi, tuy nhiên NSNN cấp chi thường xuyên vẫn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng nguồn NSNN cấp và chiếm tỷ lệ hơn 70%. Còn NSNN cấp chi không thường xuyên biến động có sự khác nhautrong những năm gần đây tại các bệnh viện. Cụ thể, tỷ lệ NSNN cấp chi không thường xuyên tại Bênh viện Đa khoa huyện Kim Bôi năm 2014 chiếm tỷ lệ 13,08% thì đến năm 2015 tăng lên 14,04% và đến năm 2016 lại giảm xuống chỉ còn 3,27%; bệnh viện đa khoa Thành phố Hòa Bình giảm 31,72% năm 2014 đến 27,1% năm 2016. Tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đà Bắc và Bệnh viện Đa khoa huyện Lương Sơn , NSNN cấp cho chi không thường xuyên có xu hướng giảm nhẹ cụ thể: Bệnh viện Đa khoa huyện Đà Bắc giảm từ 20,79% năm 2014 còn 19,48% năm 2016, Bệnh viện Đa khoa huyện Lương Sơn các năm 2014-2015-2016 lần lượt là 22%-15,48%-15,23%. ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

+ Ở bệnh viện hạng 2 tuyến tỉnh thì NSNN cấp chi không thường xuyên thấp, không ổn định và có xu hướng giảm xuống. Cụ thể, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh năm 2014 chiếm tỉ lệ 7,22%, năm 2015 là 7,53%, năm 2016 lại giảm xuống còn 1,84%.

+ NSNN cấp chi đầu tư xây dựng cơ bản cho các bệnh viện có nguồn thu thấp ta thấy hầu như chỉ có không có, điều này được giải thích đối với các các bệnh viện hạng 3 có nguồn thu thấp thì NSNN cấp trực tiếp đầu tư xây dựng cơ bản cho ban quản lý dự án xây dựng cơ bản của Sở Y tế mà không cấp trực tiếp cho các bệnh viện trực thuộc. Qua 3 năm chỉ có bệnh viện đa khoa huyện Kim Bôi được cấp kinh phí xây dựng cơ bản phục vụ việc mở rộng. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình là bệnh viện hạng 2 duy nhất trên địa bàn tỉnh, trong khoảng thời gian 3 năm từ 2014-2016, bệnh viện đang được đầu tư nâng cấp mở rộng, phục vụ nhu cầu xã hội hóa nên nguồn NSNN cấp cho chi đầu tư xây dựng cơ bản tương đối cao.

Như vậy, qua phân tích nguồn kinh phí NSNN cấp cho các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình qua 3 năm ta thấy trong cơ cấu kinh phí NSNN cấp, thì kinh phí NSNN cấp chi thường xuyên chiếm tỷ trọng chủ yếu. Ngoài ra, đối với các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 2, kinh phí NSNN cấp chi thường xuyên qua các năm có khuynh hướng không đổi, một số bệnh viện có xu hướng giảm, điều này cho thấy xu hướng nhà nước giảm dần bao cấp trao cho các bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính, như vậy các bệnh viện sẽ găp khó khăn trong việc cân đối thu chi. Mặc khác, kinh phí NSNN cấp chi thường xuyên có sự bất bình đẳng giữa hai loại hình bệnh viện điều này đặc biệt khó khăn cho các bệnh viện trong việc đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên. Ngoài ra, việc cấp ngân sách chi thường xuyên cho các bệnh viện thời gian qua chủ yếu dựa trên định mức tính cho một đầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh theo kế hoạch và số biên chế được duyệt do đó chưa tính đến lĩnh vực và quy mô hoạt động điều này gây khó khăn rất lớn cho các bệnh viện chuyên khoa tuyến dước khi mà việc đầu tư trang thiết bị khám chữa bệnh, cơ sở hạ tầng, đòi hỏi một nguồn kinh phí hàng năm rất lớn. Như vậy, nhà nước cần phải thay đổi chính sách phân bổ ngân sách để đảm bảo sự công bằng về đầu tư của nhà nước cho các bệnh viện.

Quản lý nguồn thu từ hoạt đ ng sự nghiệp

Nguồn thu sự nghiệp y tế và thu khác bao gồm:

Thu phí và lệ phí: Bao gồm viện phí và bảo hiểm y tế;

Nguồn thu viện phí của các bệnh viện được thực hiện theo Nghị định 95/CP và thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế – Tài chính – Lao động Thương binh và Xã hội – Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT- BYT-BTC-BLĐTB & XH ngày 06/01/2006 bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 và văn bản số 4494/BYT-BH ngày 29/6/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn giải quyết một số vướng mắc trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc . Biểu giá thu một phần viện phí được tính theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và tính theo giường bệnh đối với người điều trị nội trú thực hiện theo Nghị quyết số 39/2012/NQ-HĐND ngày 10/07/2012 của HĐND tỉnh Hòa Bình quy định mức giá một số dịch vụ khám chữa bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh Hòa Bình. Chính sách thu một phần viện phí đã có tác dụng tích cực trong việc huy động thêm nguồn lực cho các cơ sở y tế thực hiện chức năng, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Theo quy định của Bộ Tài chính, nguồn thu viện phí và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân. Các bệnh viện được phép giữ lại 100% số thu viện phí theo chính sách, chế độ viện phí. Nguồn thu viện phí và BHYT không ngừng tăng trong những năm qua và trở thành nguồn thu kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện, chiếm khoảng 50-70% tổng kinh phí hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên cho đến nay trên địa bàn tỉnh Hòa Bình, các bệnh viện công lập chỉ được phép thu một phần viện phí – là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh. Số thu không bao gồm chi phí khấu hao TSCĐ, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Hiện nay giá viện phí xây dựng dựa trên một khung giá thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ y tế, Bộ Tài chính và Nghị quyết số 39/2012/NQ-HĐND ngày 10/07/2012 của HĐND tỉnh Hòa Bình quy định mức giá một số dịch vụ khám chữa bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh Hòa Bình. Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với người có thẻ BHYT thì cơ quan bảo hiểm thanh toán viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện.

Ngoài ra còn có nguồn thu từ hoạt động sản xuất kinh doanh dịch vụ: Dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu; hoạt động liên doanh, liên kết; cho thuê mặt bằng; kinh doanh thầy thuốc…
Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác: Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác cũng được Chính phủ Việt nam quy định là một phần NSNN giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Nguồn viện trợ được hình thành thông qua quan hệ hợp tác quốc tế của bệnh viện với các tổ chức quốc tế. Trong những năm qua, các bệnh viện đã không ngừng mở rộng quan hệ hợp tác với các tổ chức quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Ngân hàng thế giới (WB), Ngân hàng Phát triển Châu Á (ADB), Chương trình hợp tác Việt nam – Thụy Điển (SIDA), Dự án Norred, JICA, CHIRLFUN,… để tiếp nhận các dự án viện trợ. Các khoản viện trợ có thể được nhận bằng tiền hoặc bằng hiện vật dưới dạng máy móc, đào tạo nghiên cứu sinh, sinh hoạt khoa học…

Từ số liệu bảng 2.5 ta có nhận xét về cơ cấu nguồn thu sự nghiệp tại các các bệnh viện trên địa bàn Tỉnh Hòa Bình cụ thể như sau :

* Thu từ bảo hiểm y tế ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Nhìn chung tình hình thu viện phí nội trú và ngoại trú từ bảo hiểm y tế của các bệnh viện công trên địa bàn Tỉnh Hòa Bình có xu hướng tăng qua các năm và tỷ lệ thu viện phí chiếm tỷ trọng cao trong tổng thu sự nghiệp của các bệnh viện, tỷ lệ thu từ bảo hiểm y tế bình quân trong tổng thu sự nghiệp các bệnh viện là 70% đến 90%.
Đối với bệnh viện hạng 2 thì tỷ lệ nguồn thu từ bảo hiểm y tế trong tổng thu sự nghiệp chiếm tỷ cao và chiếm tỷ lệ bình quân là từ 70% đến 80% trong tổng thu sự nghiệp.
Đối với các bệnh viện tuyến huyện thì tỷ lệ nguồn thu từ bảo hiểm y tế trong tổng thu sự nghiệp chiếm tỷ lệ cao trong tổng thu và chiếm tỷ lệ bình quân là 80%- 90% trong tổng thu sự nghiệp.
Theo số liệu bảng 3.6 cho thấy bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình có nguồn thu bảo hiểm y tế khá cao và tăng nhanh qua 3 năm, điều này thể hiện mức độ bao phủ của bảo hiểm y tế khá cao, quy mô khám chữa bệnh được mở rộng, niềm tin vào chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện tăng, thực tế cho thấy với nguồn thu giúp cho bệnh viện chủ động trong việc đảm bảo toàn bộ kinh phí chi thường xuyên. Tuy nhiên, do nguồn thu từ bảo hiểm y tế được cơ quan bảo hiểm thanh toán lại theo định suất chưa căn cứ vào tình hình bệnh tật và các chi phí thực tế bệnh viện thực hiện nên số chi phí bệnh viện phải chịu tương đối
Thực tế cho thy việc thu từ BHYT tại các bệnh viện được thu qua Kho bạc. Cuối mỗi quý sau khi các bệnh viện và cơ quan bảo hiểm quyết toán các chi phí cho bệnh nhân thuộc đối tượng BHYT được thanh toán và số chưa được thanh toán cơ quan BHYT có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế của quý trước đã được quyết toán và chuyển tiền thu viện phí về tài khoản của Bệnh viện mở tại Kho bạc nhà nước. Cuối mỗi năm các bệnh viện thực hiện quyết toán nguồn thu và chi vào đầu quý 1 của năm sau.
Hàng năm, cùng với việc lập dự toán thu, chi từ nguồn NSNN, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình thực hiện lập dự toán thu, chi quỹ bảo hiểm y tế. Báo cáo cho cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp tổng hợp để gửi cơ quan tài chính đồng cấp. Sau đó chuyển kho bạc nhà nước làm căn cứ cấp kinh phí và kiểm soát chi tiêu.

Các bệnh viện tổ chức hạch toán kế toán, mở sổ sách theo dõi các khoản thu, chi phí và quản lý theo quy định. Các khoa, phòng trong bệnh viện không phải đơn vị dự toán thì toàn bộ số thu, chi phí quản lý thống nhất tại phòng TC- KT của Bệnh viện.

* Thu viện phí

Qua số liệu thu lệ phí tại bảng 3.6 cho thấy nguồn thu từ lệ phí chiếm tỷ lệ thấp hơn so với tổng thu từ bảo hiểm y tế ,tỷ lệ thu viện phí bình quân trong tổng thu sự nghiệp của các trường là dưới 10% đối với các bệnh viện tuyến huyện, và từ 10% đến 14% đối với bệnh viện tuyến tỉnh.
Hàng năm, các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình phải lập dự toán thu, chi các khoản viện phí đồng thời với dự toán tài chính và thực hiện thu chi theo chế độ tài chính hiện hành. Các bệnh viện tự cân đối nguồn thu từ viện phí để chi phí cho công tác khám chữa bệnh không đủ chi thì các trường được sử dụng nguồn kinh phí hiện có của đơn vị để
Các bệnh viện thực hiện công khai mức thu viện phí, khi thu các bệnh viện sẽ cấp cho người nộp tiền biên lai thu lệ phí theo quy định của Bộ Tài chính, các bệnh viện định kỳ nộp số tiền thu viện phí vào tài khoản tạm giữ “tiền viện phí” mở tại kho bạc và thực hiện chi tiêu theo quy định.

* Thu sự nghiệp khác: ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Ngoài hai nguồn thu chính trên, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình với công tác xã hội hóa đã thực hiện mở rộng các hoạt động nhằm tăng nguồn thu khác của trường như :Thu từ liên kết khai thác thiết bị với các tổ chức trong và ngoài nước, từ hoạt động nghiên cứu khoa học và chuyển giao công nghệ, các khoản thu sản xuất kinh doanh, cung ứng dịch vụ, thu khám yêu cầu, thanh lý tài sản, cho thuê mặt bằng, thu lãi tiền gửi ngân hàng, dịch vụ giữ xe, căntin, nhà ăn…Các nguồn thu sự nghiệp khác này sẽ tạo điều kiện cho các bệnh viện mở rộng đầu tư trang thiết bị, nâng cấp cơ sở vật chất và cải thiện thu nhập của cán bộ viên chức trong bệnh viện.

Các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình xem việc mở rộng tăng cường khai thác nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp là một trong những chiến lược đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao tính tự chủ về tài chính và đảm bảo sự bền vững về nguồn tài chính của bệnh viện.

Qua số liệu cho thấy tỷ lệ thu sự nghiệp khác trong tổng thu sự nghiệp của các bệnh viện tuyến huyện chỉ chiếm tỷ lệ bình quân khoảng dưới 5%, bệnh viện tuyến tỉnh là từ 12% đến 14%. Nhìn chung nguồn thu sự nghiệp khác của các bệnh có xu hướng tăng qua các năm, cụ thể bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2014 thu 8.400 triệu đồng đến năm 2016 thu 22.223 triệu đồng tăng 264% so với năm 2014. Bệnh viện ĐK Kim Bôi năm 2014 thu 242 triệu đồng đến năm 2015 thu 775 triệu đồng tăng 320% so với năm 2014. Tương tự, Bệnh viện ĐK TBHB thu sự nghiệp khác năm 2016 tăng so với năm 2014 là 517% Thực tế cho thấy nguồn thu sự nghiệp khác của các bệnh viện chủ yếu là thu liên doanh liên kết đào tạo và cung ứng dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu, thu lãi tiền gửi ngân hàng, dịch vụ giữ xe, căntin còn thu từ hoạt động nghiên cứu khoa học và chuyển giao công nghệ thì rất hạn chế.

Như vậy, nguồn thu phí là là nguồn thu quan trọng và chiếm tỷ trọng lớn trong tổng thu sự nghiệp của các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình. Điều này cho thấy các bệnh viện ngày càng phải dựa vào nguồn viện phí và bảo hiểm y tế là chủ yếu để đảm bảo nhu cầu chi hoạt động thường xuyên. Tuy nhiên mức thu viện phí trong những năm qua vẫn không đổi và gần đây nhà nước có tăng nhưng vẫn chưa theo kịp mức tăng lạm phát điều này gây khó khăn cho các bệnh viện.

Các nguồn thu khác

Đây là nguồn thu từ các khoản tài trợ, viện trợ của các hoạt động hợp tác quốc tế trên lĩnh vực đào tạo, nghiên cứu khoa học, khen thưởng các bác sỹ nghiên cứu khoa học và các khoản tín dụng như dự án NORRED, JICA, CHIRLDFUN. Nguồn thu này do các bệnh viện làm việc trực tiếp với các tổ chức trong và ngoài nước, các tổ chức chính phủ, phi chính phủ…nhận được. Cụ thể qua 3 năm qua Bệnh viện tỉnh Hòa Bình nhận được nguồn tài trợ của các tổ chức nước ngoài như NORRED, JICA, CHIRLDFUN. Hiện nay, nguồn thu này rất hạn chế chiếm tỷ trọng dao động trong khoảng 1%-2% trong tổng nguồn thu.

Như vậy, qua phân tích nguồn lực tài chính của các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình cho thấy NSNN cấp chi thường xuyên cho y tế có xu hướng giảm xuống nhằm để trao quyền tự chủ tài chính cho các trường do đó các bệnh viện ngày càng dựa vào nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế là chủ yếu để đảm bảo nhu cầu chi tiêu thường xuyên. Tuy nhiên mức thu viện phí trong những năm qua không đổi và gần đây có tăng nhưng vẫn còn rất thấp điều này gây khó khăn cho các bệnh viện, đặc biệt các bệnh viện tuyến dưới có nguồn thu thấp. Trong bối cảnh đó, đòi hỏi các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình phải thực hiện công tác quản lý hiệu quả các nguồn lực tài chính bao gồm nguồn thu từ NSNN, nguồn thu sự nghiệp và thu khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính các bệnh viện được duy trì và phát triển theo hướng bền vững.

2.2.3. Thực trạng quản lý sử dụng các nguồn lực tài chính ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Việc quản lý sử dụng hiệu quả, tiết kiệm nguồn lực tài chính đối với các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình rất quan trọng, với nguồn thu thì hạn hẹp nhưng nhu cầu chi tiêu thì rất lớn. Nguồn thu từ NSNN cấp chi thường xuyên có xu hướng giảm và thu từ phí, lệ phí có tăng nhưng không đáng kể trong khi các khoản chi như tiền lương, bảo hiểm xã hội, dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, chi nghiệp vụ chuyên môn và các khoản chi phí khác đều tăng đáng kể cho nên việc cân đối thu chi theo đúng định mức, tiêu chuẩn, chế độ là việc rất quan trọng và cần thiết. Đặc biệt đối với các bệnh viện tuyến tỉnh khi mà nguồn thu chủ yếu dựa vào viện phí và bảo hiểm y tế thì việc quản lý sử dụng hiệu quả nguồn lực tài chính là yêu cầu thường xuyên và cấp bách của các bệnh viện.

Nhìn vào cơ cấu chi của các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ta thấy tổng chi các bệnh viện đều tăng qua 3 năm trong đó chi thường xuyên tăng nhanh và chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi. Các khoản chi khác chiếm tỷ lệ rất thấp trong tổng chi.

Quản lý và sử dụng Ngân sách nhà nước

Về phân bổ kinh phí thường xuyên:

Ngân sách nhà nước cấp ổn định cho các bệnh viện công lập trong thời kì ổn định ngân sách (từ 3 đến 5 năm), việc cấp ngân sách nhà nước chuyển từ việc cấp Ngân sách nhà nước cho đơn vị thụ hưởng ngân sách sang hình thức khoán chi với mức khoán giao ổn định trong 3 năm, các đơn vị được trao quyền sử dụng phần lớn khoản kinh phí tiết kiệm được để tăng thu nhập cho cán bộ nhân viên trong mức giới hạn theo quy định của pháp luật.

Về cấp phát kinh phí:

Từ năm 2007 trở lại đây căn cứ vào quyết định số 151/2006/QĐ-TTg ngày 29/6/2006 của Thủ tướng chính phủ về ban hành định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên Ngân sách nhà nước; UBND tỉnh Hòa Bình đã có quyết định 2420/2006/QĐ-UBND ngày 09/11/2006 ban hành Quy định về định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên ngân sách địa phương.

Theo quyết định 2420/2006/QĐ-UBND của UBND tỉnh Hòa Bình thì trong năm 2007 (năm đầu của thời kì ổn định ngân sách 2007-2010) định mức phân bổ dự toán chi quản lí hành chính được tính theo tổng số biên chế được cơ quan có thẩm quyền giao; bao gồm: Tiền lương, các khoản phụ cấp có tính chất lương, các khoản trích theo lương theo quy định tại Nghị định số 202/2004/NĐ-CP; Nghị định số 118/2005/NĐ-CP ngày 15/9/2005 của chính phủ, chi nghiệp vụ và các khoản mua sắm, sửa chữa thường xuyên. Đối với các đơn vị ít biên chế, lương bình quân cao, được điều chỉnh đảm bảo tăng lớn hơn các đơn vị có nhiều biên chế. Còn các nhiệm vụ chi đặc thù của từng đơn vị, các khoản mua sắm sửa chữa lớn tài sản cố định, nâng cấp cơ sở vật chất quy mô lớn được tính ngoài định mức căn cứ vào nhiệm vụ cụ thể được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Ngân sách nhà nước phân bổ cho các đơn vị trực thuộc Sở y tế quản lý theo tổng số biên chế kế hoạch được cơ quan có thẩm quyền giao. Định mức

bệnh/năm. Ngoài định mức nêu trên, căn cứ nguồn thu dịch vụ trên cơ sở lộ được ngân sách nhà nước hỗ trợ để bù trừ vào dự toán năm sau.

Đối với dự toán của các năm còn lại trong thời kì ổn định ngân sách, kinh phí thường xuyên được giao ổn định như năm trước đó cộng thêm những khoản chi thuộc chính sách chế độ mới. Còn kinh phí không thường xuyên căn cứ vào tình hình thực tế và khả năng cân đối của ngân sách.

Nội dung sử dụng nguồn tài chính do NSNN cấp cho Bệnh viện hàng năm chủ yếu tập trung cho các khoản chi thường xuyên, trực tiếp gắn với công tác khám chữa bệnh theo quy chế chuyên môn hiện hành. Các khoản chi thường xuyên trong ngân sách hàng năm được phân bổ chỉ tiêu theo cơ cấu, nội dung chi như sau :

– Chi cho con người thuộc nhóm chi I

Gồm tiền lương, tiền công, các khoản phụ cấp lương, tiền thưởng, phúc lợi tập thể, thu nhập tăng thêm và các khoản đóng góp bảo hiểm xã hội. Khoản chi này nhằm bù đắp hao phí lao động, đảm bảo quá trình tái sản xuất sức lao động cho giảng viên, cán bộ viên chức của bệnh viện. Theo kế hoạch khoản chi trên chiếm khoảng 30%-40% tổng chi của các bệnh viện và thực tế mức chi các bệnh viện qua các năm thường cao hơn kế hoạch, tuy nhiên vẫn chưa đảm bảo cải thiện được cuộc sống cho cán bộ viên chức.

Khoản chi trên chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi thường xuyên , đối với các bệnh viện tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ bình quân 60% trong tổng chi thường xuyên, còn các bệnh viện tuyến tỉnh miền núi thì tỷ lệ này là 50%. Khoản chi thanh toán cá nhân có xu hướng tăng do nhà nước thực hiện điều chỉnh tăng lương và yêu cầu nâng cao thu nhập nhằm cải thiện cuộc sống của cán bộ viên chức. Trong những năm qua các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình cũng đã có nhiều cố gắng trong việc nâng cao thu nhập cho cán bộ viên chức, tuy nhiên do nguồn thu hạn chế các bệnh viện đã cố gắng nhưng mới chỉ đảm bảo mức lương tăng thêm theo quy định tăng lương tối thiểu của nhà nước. Như vậy, tiền lương của cán bộ viên chức, đặc biệt là bác sỹ các bệnh viện hiện vẫn còn rất thấp do đó yêu cầu cấp bách đòi hỏi các bệnh viện phải có kế hoạch, chính sách trả lương hợp lý để khuyến khích cán bộ viên chức đặc biệt là các bác sỹ cơ hữu yên tâm công tác có như thế mới đảm bảo được chất lượng khám chữa bệnh. ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

– Chi nghiệp vụ chuyên môn: thuộc nhóm chi II

Đây là khoản chi quan trọng nhất ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh. Khoản chi này chiếm tỷ trọng từ 21% – 34%. Trong đó chủ yếu chi mua thuốc, vật tư chuyên môn (chiếm 85 – 95% tổng chi cho nghiệp vụ chuyên môn). Ngoài ra là các khoản chi khác: mua sắm trang thiết bị chuyên mônnhưng không phải là tài sản cố định), mua bán, in ấn tài liệu chuyên môn, chi cho nghiên cứu đề tài…và các chi phí quản lý hành chính. Xu hướng chung chi quản lý phải ngày càng giảm nhưng do là Bệnh viện lớn với nhiều máy móc hiện đại, kỹ thuật cao đòi hỏi luôn được bảo dưỡng, sửa chữa. Mặt khác do quy mô mở rộng nên nhu cầu sử dụng điện, nước … của Bệnh viện rất lớn và ngày càng tăng. Vì vậy Bệnh viện cần có biện pháp để tiết kiệm hơn các mục chi hành chính trong các khoản chi này, tránh sử dụng lãng phí, tùy tiện. Chi mua sắm tài sản cố định- thuộc nhóm chi III: Chi mua sắm sửa chữa chiếm tỉ lệ rất nhỏ trong tổng chi của các bệnh vện. Ngân sách nhà nước đã hạn chế rất nhiều trong việc dùng ngân sách để mua sắm, sửa chữa tài sản cho các đơn vị, khuyến khích các bệnh viện mua sắm, sửa chữa từ nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện;

Các khoản chi khác thuộc nhóm chi IV: Vẫn chiếm một tỉ lệ cố định qua các năm, điều đó chứng tỏ các bệnh viện công lập trên địa bàn đã biết điều chỉnh tỉ lệ chi khác qua các năm tuy quy mô ngày càng được mở rộng.

Nguồn viện phí, BHYT và thu khác

Ngoài nguồn NSNN cấp hàng năm, các bệnh viện còn được bổ sung một khoản kinh phí hoạt động khá lớn từ nguồn thu viện phí, BHYT và thu khác (thu từ thuốc khuyến mại, dịch vụ…). Khoản thu một phần viện phí, kể cả tiền viện phí do cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh là nguồn thu Ngân sách nhà nước được để lại cho đơn vị sử dụng trong đó khoảng 80% sử dụng để bổ sung kinh phí mua thuốc, dịch truyền, máu hóa chất, phim Xquang, vật tư, dụng cụ y tế…trong 20% còn lại thì đơn vị phải dành ra 35% để thực hiện cải cách tiền lương theo lộ trình cải cách tiền lương của Chính phủ, phần còn lại dùng để khen thưởng, chi phúc lợi xã hội, chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức trong đơn vị.

Với các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình, kinh phí còn lại được sử dụng như sau :

Nguồn viện phí và BHYT được Bệnh viện chi theo đúng quy định của Nhà nước : chủ yếu chi cho bệnh nhân và một phần để khen thưởng cho người lao động.

Chi cho con người – Nhóm chi I : chiếm khoảng 17-25% tổng kinh phí. Trong nhóm chi này, bệnh viện dùng để chi khen thưởng cho con người là chủ yếu.

Chi nghiệp vụ chuyên môn– Nhóm chi II : chiếm 1/2 kinh phí. Bao gồm chi mua vật tư, hàng hóa phục vụ công tác khám chữa bệnh và điều trị. Nhóm chi này phụ thuộc vào cơ sở vật chất và quy mô hoạt động của bệnh viện. Đây cũng là nhóm chi ít bị khống chế bởi những quy định khắt khe nhưng đòi hỏi các nhà quản lý phải xây dựng hệ thống tiêu chuẩn định mức xác thực, hướng dẫn sử dụng đúng mức và thích hợp để vẫn giữ được chất lượng và tiết kiệm được kinh phí. ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Trong khi nhóm chi II có xu hướng tăng thì chi cho nhóm III- Chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ lại thấp. Các khoản chi trong nhóm để mua sắm, duy trì và phát triển cơ sở vật chất, trang thiết bị, tiện nghi làm việc… Hàng năm do nhu cầu hoạt động và sự hao mòn khách quan của TSCĐ nên thường phát sinh nhu cầu mua sắm, trang bị thêm hoặc phục hồi giá trị sử dụng cho những TSCĐ đã xuống cấp. Nhìn chung đây là nhu cầu tất yếu đặc biệt trong tình trạng quá tải bệnh nhân như hiện nay. Có thể nói đây là nhóm chi mà các bệnh viện đều quan tâm vì nhóm này có thể làm thay đổi bộ mặt của bệnh viện. Đây cũng là nhóm chi được quy định rất chặt chẽ nên đòi hỏi phát huy năng lực quản lý để chi tiêu có hiệu quả nguồn kinh phí bỏ ra. Tuy nhiên các bệnh viện lại trích rất ít trong nguồn kinh phí đang có xu hướng chiếm ưu thế này để mua mới, nâng cấp TSCĐ. Tình trạng này không chỉ riêng tại các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình mà là đặc điểm chung của các bệnh viện ở Việt Nam. Do Nhà nước quản lý mang tính thu nộp nên hầu như các bệnh viện không tự tích luỹ, đầu tư, thu bao nhiêu chi dùng hết bấy nhiêu. Đầu tư phát triển bệnh viện hoàn toàn dựa vào Nhà nước, phụ thuộc vào kinh phí Nhà nước cấp. Chính cơ chế quản lý này không tạo điều kiện cũng như khuyến khích các bệnh viện chủ động đầu tư, tự phát triển mà chỉ trông chờ vào kinh phí Nhà nước cấp. Và chính điều này làm cho hệ thống bệnh viện công nước ta chậm phát triển, sử dụng kinh phí không hiệu quả cũng như những tiêu cực trong việc phân phối nguồn kinh phí của Nhà nước.

Ngược lại với việc phân phối và sử dụng nguồn Ngân sách nhà nước, trong việc phân phối và sử dụng nguồn viện phí thu được thì khoản chi cho nghiệp vụ chuyên môn lại chiếm tỉ lệ lớn, còn chi cho cá nhân lại chiếm một tỉ lệ khiêm tốn. Chi thanh toán cho cá nhân qua các năm từ 2014 – 2016 chỉ chiếm từ 17 – 25% còn chi cho nghiệp vụ chuyên môn chiếm từ 50 -55%. Nguồn thu từ viện phí chủ yếu là để phục vụ gười dân đến khám bệnh như thuốc điều trị, dịch truyền, xét nghiệm, siêu âm…

Quản lý việc trích lập và sử dụng các quỹ

Hàng năm, căn cứ vào kết quả hoạt động tài chính, sau khi trang trải các khoản chi phí, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với NSNN theo quy định (thuế và các khoản phải nộp), số chênh lệch thu lớn hơn chi (thu, chi hoạt động thường xuyên và nhiệm vụ nhà nước đặt hàng) Giám đốc các bệnh viện sẽ chủ động quyết định việc trích lập quỹ theo quy chế chi tiêu nội bộ sau khi thống nhất với tổ chức công đoàn của đơn vị. Cụ thể mức trích lập các quỹ của các bệnh viện thể hiện qua bảng 2.9.

Bên cạnh những quy định về chế độ quản lý tài chính sự nghiệp có thu tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập;Quyết định số 695/QĐ-TTg ngày 21 tháng 5 năm 2015 ban hành kế hoạch thực hiện nghị định số 16, liên Bộ Tài chính Bộ Y tế, Bộ Nội vụ đã ban hành thông tư liên tịch số 13/2004/TTLT-BTC-BYT-BNV ngày 27/02/2004 hướng dẫn chế độ quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu hoạt động trong lĩnh vực y tế công lập. Thông tư này quy định đối với đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động. Trường hợp tiết kiệm kinh phí thường xuyên hoặc tăng thu phí, lệ phí so với dự toán được giao thì đơn vị được sử dụng toàn bộ nguồn kinh phí tiết kiệm và số tăng thu để bổ sung quỹ tiền lương và kinh phí hoạt động của đơn vị.

Trên cơ sở chênh lệch thu chi, các bệnh viện công lập trên địa bàn đã chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ, công nhân, viên chức theo quy định của Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Hiện tại chưa có đơn vị nào có chênh lệch thu chi lớn hơn 1 lần quỹ tiền lương trong năm nên không phải bắt buộc trích tối thiểu 25% vào quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Các đơn vị này đã bắt đàu quan tâm, coi trọng việc trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp để phát triển hoạt động nghiệp vụ.

Qua số liệu tại bảng 2.9 cho thấy các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đã thực hiện việc trích lập các quỹ theo quy định và việc trích lập các quỹ nhằm để đảm bảo thu nhập cho cán bộ viên chức trong đơn vị cũng như dùng để phát triển hoạt động sự nghiệp. Việc nhà nước trao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện đã khuyến khích các bệnh viện chủ động hơn trong việc khai thác nguồn thu và các bệnh viện ngày càng chú trọng hơn trong công tác kiểm soát chi tiêu ngày càng chặc chẽ và hiệu quả

Quỹ hoạt động sự nghiệp: Dùng để đầu tư, phát triển nâng cao hoạt động sự nghiệp, bổ sung vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, chi áp dụng tiến bộ khoa học công nghệ, trợ giúp thêm đào tạo, góp vốn liên doanh liên kết với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước để tổ chức hoạt động dịch vụ…Quỹ này được trích lập đầu tiên và mức trích lập tối thiểu 25%. Thực tế cho thấy, đối với các bệnh viện tuyến tỉnh miền núi do chênh lệch thu chi của một số bệnh viện còn thấp nên chưa chú trọng đến trích lập quỹ hoạt động sự nghiệp mà thường trích lập quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi để chi cho cán bộ viên chức. Còn đối với các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 2 có xu hướng tăng trích lập quỹ hoạt động sự nghiệp để đảm bảo phát triển hoạt động sự nghiệp của đơn vị. Việc quản lý chi từ quỹ này hết sức chặc chẽ, có tài khoản riêng và được kiểm soát chi thông qua kho bạc nhà nước.

Quỹ dự phòng ổn định thu nhập: Quỹ này dùng để đảm bảo thu nhập cho cán bộ viên chức khi nguồn thu bị giảm sút hay khi thực hiện lộ trình tăng lương của chính phủ. Qua bảng số liệu cho thấy các bệnh viện chưa chú trọng đến việc trích lập quỹ này do đó trong thời gian tới khi chênh lệch thu chi lớn các bệnh viện cần quan tâm đến việc trích lập quỹ để đảm bảo ổn định thu nhập cho cán bộ viên chức.

Quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi : Hai quỹ này được các bệnh viện quan tâm trích lập và mức trích tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm. Việc quản lý sử dụng hai quỹ trên thực hiện theo quy chế chi tiêu nội bộ và có ý kiến thống nhất công đoàn của đơn vị.

Mời bạn tham khảo thêm:

→ Danh mục tài liệu Luận văn Thạc Sĩ

2.2.4. Thực trạng sử dụng các công cụ của cơ chế quản lý tài chính tại các Bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Thứ nhất: Hệ thống chính sách pháp luật của nhà nước

Thực hiện nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 2 năm 2015 của chính phủ quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp, quyết định số 695/QĐ- TTG ngày 21 tháng 5 năm 2015 của Thủ tướng chính phủ ban hành kế hoạch thực hiện nghị định số 16 về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ và thông tư hướng dẫn số 71/2006/TT-BTC ngày 09/08/2006 của Bộ Tài chính qui định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đã thực hiện xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, sắp xếp bộ máy, tuyển dụng cán bộ, chi trả thu nhập trong năm cho người lao động và trích lập sử dụng các quỹ (đặc biệt là quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp) để phát triển bệnh viện. Cụ thể trong các hoạt động các bệnh viện được chủ động thực hiện:

+ Về thực hiện nhiệm vụ các bệnh viện đã thể chế hóa tất các các hoạt động dưới hình thức văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, trách nhiệm, quyền hạn, quan hệ và lề lối làm việc trong các bệnh viện.

+ Về biên chế các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 2 có nguồn thu cao tự quyết định số biên chế hợp đồng trong đơn vị. Giám đốc các bệnh viện được quyền quyết định ký hợp đồng thuê khoán đối với các công việc không cần thiết bố trí biên chế.

+ Về tài chính các bệnh viện có thể góp vốn liên doanh, liên kết với các tổ chức cá nhân trong và ngoài nước để tổ chức hoạt động dịch vụ, được vay vốn của các tổ chức tín dụng cũng như được phép huy động vốn của cán bộ viên chức trong đơn vị để đầu tư mở rộng, nâng cao hoạt động sự nghiệp. Giám đốc các bệnh viện được quyền quyết định một số mức chi quản lý và chi hoạt động nghiệp vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do cơ quan có thẩm quyền quy định, được quyết định khoán chi phí cho từng bộ phận đơn vị trực thuộc. Đặc biệt các bệnh viện có nguồn thu lớn được toàn quyền quyết định mức thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức trong năm sau khi thực hiện trích lập quỹ theo quy định.

Thứ hai: Công tác kế hoạch ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình thực hiện lập kế hoạch thu chi tài chính hàng năm nhằm bảo đảm cho các khoản thu chi tài chính của các bệnh viện được đảm bảo. Căn cứ vào quy mô hoạt động, số lượng cán bộ công nhân viên, số giường bệnh, cơ sở vật chất và các hoạt động dịch vụ năm báo cáo các bệnh viện dự kiến nguồn thu năm kế hoạch. Hiện nay, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đã thực hiện xây dựng kế hoạch hàng năm sát với thực tế nhằm đảm bảo hoạt động thường xuyên và thực hiện tốt nhiệm vụ được giao.

Thứ ba : Qui chế chi tiêu n i b

Hiện nay, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đều đã thực hiện xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ để huy động nguồn thu và kiểm soát chi tiêu sao cho hiệu quả. Nội dung của quy chế quy định định mức, tiêu chuẩn các khoản chi về tiền lương, phụ cấp cho người lao động, định mức chi cho công tác quản lý, chi nghiệp vụ chuyên môn, chi mua sắm sửa chữa và trích lập các quỹ. Ngoài ra, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đã xây dựng rất nhiều nội dung chi tiêu cụ thể khác trong quy chế chi tiêu nội bộ theo quy định hiện hành của nhà nước. Tuy nhiên, một số bệnh viện vẫn còn chậm trễ và gập khó khăn trong việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, một số trường xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ rất chi tiết nhưng một số nội dung chi và mức chi không phù hợp. Ngoài ra, quy chế chi tiêu nội bộ ở một số bệnh viện chưa phân cấp quản lý tài chính cho các đơn vị trực thuộc chính điều này hạn chế tính chủ động sáng tạo của các đơn vị trực thuộc trong việc huy động nguồn tài chính ngoài ngân sách để tăng nguồnthu.

Thứ tư : Công cụ hạch toán, kế toán, kiểm toán

Công tác hạch toán kế toán trong các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình trước đây được thực hiện theo chế độ kế toán hành chính sự nghiệp ban hành kèm theo quyết định 999/TC/QĐ/CĐKT ngày 2 tháng 11 năm 1996 của Bộ tài chính. Bắt đầu từ năm 2006 công tác hạch toán kế toán được thực hiện theo Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC về việc ban hành Chế độ kế toán hành chính sự nghiệp thay thế Quyết định 999/TC/QĐ/CĐKT.

Hiện nay việc thực hiện công tác kiểm toán nội bộ tại các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đã từng bước đi vào nề nếp, ổn định và bước đầu đã tác động tích cực đến hiệu quả hoạt động của các bệnh viện. Lãnh đạo các bệnh viện đã nhận thức được tầm quan trọng của công tác kiểm toán nội bộ nên đã tổ chức triển khai hoạt động kiểm toán nội bộ tại đơn vị. Tại các bệnh viện đã thành lập bộ phận kiểm toán nội bộ thực hiện kiểm toán định kỳ hàng năm. Việc kiểm toán nội bộ nhằmđảm bảo các hoạt động thu chi của bệnh viện thực hiện theo đúng chế độ tài chính của nhà nước, hạn chế rủi ro thất thoát tài sản và nhằm làm lành mạnh hoá hoạt động tài chính của bệnh viện. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã đạt được trong thời gian qua hoạt động kiểm toán nội bộ cũng tồn tại một số hạn chế như một số bệnh viện còn xem nhẹ công tác kiểm toán nội bộ, có bệnh viện hầu như không tổ chức công tác kiểm toán nội bộ, hầu hết cán bộ làm công tác kiểm toán nội bộ đều là cán bộ quản lý làm công tác kiêm nhiệm nên không có chuyên môn, nghiệp vụ dẫn đến công tác kiểm toán chỉ mang nặng về hình thức.

Thứ nǎm: Kiểm tra, thanh tra

Hiện nay, công tác thanh tra, kiểm tra tại các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình được thực hiện thường xuyên và đột xuất cụ thể như sau :

– Kiểm tra, thanh tra thường xuyên:

+ Tại các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đều có thành lập ban thanh tra nhân dân có nhiệm vụ thanh tra kiểm tra tất cả các mảng hoạt động của nhà trường trong đó có thanh tra kiểm tra nội bộ định kỳ về tài chính.

+ Hàng ngày, kho bạc nhà nước là nơi kiểm soát tất cả các hoạt động thu chi tài chính có nguồn gốc NSNN của các bệnh viện thông qua quy chế chi tiêu nội bộ của các bệnh viện.

+ Định kỳ hàng năm các bộ, ngành và Sở y tế trực tiếp kiểm tra và thẩm định phê duyệt quyết toán hàng năm cho các bệnh viện. Đặc biệt, nhà nước đã quy định thực hiện công khai tài chính, công khai phân bổ và sử dụng NSNN hàng năm theo quyết định 192/2004/QĐ-TTg của Thủ tướng. Điều này không chỉ giúp các bệnh viện tự kiểm tra, thanh tra mà còn thực hiện tốt quy chế công khai dân chủ trong các bệnh viện . ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

– Kiểm tra, thanh tra đột xuất: Ngoài các hoạt động kiểm tra, thanh tra thường xuyên được thực hiện như trên, công tác kiểm tra, thanh tra đối với quản lý tài chính các bệnh viện còn có các đoàn thanh tra đột xuất như: Kiểm toán Nhà nước, thanh tra Bộ Tài chính và thanh tra của các đơn vị quản lý trực tiếp. Cụ thể, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình năm 2015 có đoàn kiểm toán Nhà nước, 2016 có đoàn thanh tra Bộ Y tế và Thanh tra Chính phủ, năm 2014- 2016 có đoàn kiểm toán Nhà nước.

Nhìn chung công tác thanh tra, kiểm tra các hoạt động tài chính của các bệnh viện được nhà nước quan tâm và thực hiện thường xuyên nhằm hướng các hoạt động tài chính của bệnh viện thực hiện theo quy định và làm lành mạnh hoá hoạt động tài chính của các bệnh viện.

Thứ sáu:Tổ chức b máy quản lý tài chính

Hiện nay các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Hòa Bình thực hiện tổ chức bộ máy quản lý tài chính theo hướng gọn nhẹ và hoạt động hiệu quả. Các bệnh viện thực hiện ban hành hướng dẫn về quy trình, thủ tục, thời hạn thanh toán cho cán bộ viên chức trong đơn vị thực hiện và thường xuyên điều chỉnh quy chế chi tiêu nội bộ khi có sự thay đổi về chính sách cũng như khi định mức chế độ chi tiêu không còn phù hợp.

Các bệnh viện thường xuyên bồi dưỡng nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ, cập nhật kiến thức mới cho cán bộ làm công tác quản lý tài chính không những giỏi về chuyên môn mà còn thành thạo về tin học để khai thác có hiệu quả hệ thống máy móc thiết bị nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý tài chính. Tại các bệnh viện đã tiến hành đầu tư nâng cấp hệ thống máy tính cho bộ máy kế toán và đầu tư xây dựng phần mềm kế toán áp dụng thống nhất trong toàn bệnh viện.

2.3. Đánh giá thực trạng thực hiện cơ chế quản lý tài chính tại các Bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình

Như trên đã phân tích, ta thấy trên địa bàn tỉnh Hòa Bình các bệnh viện có đầy đủ các loại hình nguồn kinh phí: nguồn NSNN cấp, nguồn viện phí, BHYT, nguồn viện trợ và thu khác. Song tỷ trọng các nguồn kinh phí này cũng như tỷ trọng các nhóm chi hàng năm không giống nhau. Tình hình khai thác và sử dụng các nguồn tài chính này của các bệnh viện phụ thuộc rất lớn vào việc thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn.

2.3.1. Những kết quả đạt được ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

– Nguồn thu của các bệnh viện có xu hướng tǎng lên .Nghị định 16 điều chỉnh cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập theo hướng tăng cường trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm, khuyến khích các đơn vị có điều kiện vươn lên tự chủ ở mức cao. Nghị định 16 có một số điểm mới nổi bật so với Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ như sau:

Thứ nhất, việc phân loại đơn vị sự nghiệp công lập được dựa trên mức độ tự chủ về tài chính của các đơn vị cả về chi thường xuyên và chi đầu tư. Theo đó, căn cứ vào mức độ tự đảm bảo kinh phí chi đầu tư và chi thường xuyên, đơn vị sự nghiệp công lập được phân chia thành 4 loại: (i) đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư, (ii) đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm chi thường xuyên, (iii) đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm một phần chi thường xuyên, (iv) đơn vị sự nghiệp công do Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên.

Thứ hai, việc tự chủ của các đơn vị trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy nhân sự và tài chính được quy định tương ứng với từng loại hình đơn vị sự nghiệp công lập, trên nguyên tắc các đơn vị tự đảm bảo kinh phí hoạt động càng nhiều thì mức độ tự chủ càng cao để khuyến khích các đơn vị tăng thu, giảm dần bao cấp từ ngân sách nhà nước, trong đó có bao cấp tiền lương tăng thêm để dần chuyển sang các loại hình đơn vị tự đảm bảo chi thường xuyên, đơn vị tự đảm bảo chi thường xuyên và chi đầu tư.

Cụ thể: các đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư được giao quyền tự chủ khá rộng như được quyết định số lượng người làm việc, được vay vốn tín dụng ưu đãi của nhà nước hoặc được hỗ trợ lãi suất cho các dự án đầu tư sử dụng vốn vay của các tổ chức tín dụng theo quy định, được tự quyết định mức trích quỹ bổ sung thu nhập mà không bị không chế mức trích Quỹ bổ sung thu nhập như các loại hình đơn vị sự nghiệp khác (đơn vị tự đảm bảo chi thường xuyên bị khống chế không quá 3 lần quỹ tiền lương ngạch, bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp lương do nhà nước quy định; đơn vị tự đảm bảo một phần chi thường xuyên bị khống chế không quá 2 lần, đơn vị do nhà nước bảo đảm chi thường xuyên bị khống chế không quá 1 lần).

Thứ ba, giá dịch vụ sự nghiệp công được quy định tại Mục 2, Chương II của Nghị định, bao gồm các quy định về giá, phí dịch vụ sự nghiệp công, cách xác định giá dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước và giá dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước. Theo đó, đối với dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước được xác định theo cơ chế thị trường; đối với dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước được xác định trên cơ sở định mức kinh tế – kỹ thuật, định mức chi phí theo quy định và lộ trình tính giá theo quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Đồng thời, quy định cụ thể lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công đối với dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước. Quy định này nhằm tạo điều kiện để từng bước tính đủ giá dịch vụ sự nghiệp công vào chi phí. ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Thứ tư, về quy định chuyển tiếp, Nghị định quy định trong khi chưa ban hành hoặc sửa đổi Nghị định quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công trong từng lĩnh vực, các đơn vị sự nghiệp công theo từng lĩnh vực được tiếp tục thực hiện cơ chế tự chủ theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ- CP và các Nghị định hiện hành về tự chủ trong các lĩnh vực.

Hiệu lực thi hành: Nghị định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 06 tháng 4 năm 2015 và thay thế Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập.

Do được thực hiện cơ chế tự chủ tài chính nên các bệnh viện được đa dạng hóa nguồn thu, được tổ chức khám, chữa bệnh phù hợp với chức năng của đơn vị đúng với quy định của pháp luật. Ở Hòa Bình có bệnh viện đa khoa tỉnh tổ chức khám chữa bệnh theo yêu cầu với chất lượng cao để tăng thêm nguồn thu cho bệnh viện.

Tǎng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm .Trong thời gian qua, công tác quản lý tài chính của các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đạt hiệu quả cao trong việc thực hiện tăng thu và tiết kiệm chi tiêu khi nhà nước thực hiện trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập theo nghị định số 16/2015/NĐ- CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ. Việc trao quyền tự chủ giúp các bệnh viện từng bước mở rộng hoạt động, chủ động khai thác nguồn lực tài chính đặc biệt là nguồn tài chính ngoài NSNN để chi cho hoạt động khám chữa bệnh và nhà nước không can thiệp sâu vào hoạt động nội bộ của các bệnh viện. Từ khi thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định 43 quyền lực và trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện tăng lên rõ rệt. Qua điều tra khảo sát, hầu hết các ý kiến đều nhận định rằng khi thực hiện cơ chế tự chủ lãnh đạo cơ quan đã năng động hơn, dám nghĩ, dám làm, dám chịu trach nhiệm đối với các hoạt động của đơn vị nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đồng thời tăng nguồn thu tài chính và tăng thu nhập cho cán bộ, nhân viên. Lãnh đạo bệnh viện có tính tự chủ cao hơn và có quyền quyết định cao hơn trong vận hành bệnh viện giúp cho bệnh viện chủ động hơn trong quá trình hoạt động và qua đó tăng cường hiệu quả hoạt động. Vì tự chủ tự chịu trách nhiệm nên lãnh dạo bệnh viện cũng có cân nhắc kĩ lưỡng hơn và chịu trách nhiệm cao hơn đối với các quyết định của mình.
Từng bước cải thiện cơ sở vật chất và nâng cao thu nhập của cán b viên chức. Qua phân tích thực trạng sử dụng nguồn lực tài chính tại bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Hòa Bình cho thấy, việc các bệnh viện sử dụng nguồn tài chính ngày càng hợp lý hơn theo hướng tăng tỷ trọng chi cho công tác chuyên môn cũng như tăng cường đầu tư cho mua sắm sửa chữa trang thiết bị phục vụ công tác khám chữa bệnh, nhờ đó từng bước cải thiện cơ sở vật chất đáp ứng được yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của nhân dân trong tỉnh.Thực hiện quản lý tài chính hiệu quả ngoài việc đảm bảo tiền lương cơ bản theo cấp bậc, chức vụ do nhà nước quy định các bệnh viện còn từng bước nâng cao thu nhập cho cán bộ viên chức thông qua việc chi trả thu nhập tăng thêm từ chênh lệch thu chi tài chính hàng năm, việc chi trả thu nhập cho cán bộ viên chức trong bệnh viện thực hiện theo nguyên tắc đơn vị, cá nhân có thành tích cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu tiết kiệm chi thì được chi trả thu nhập tăng thêm cao hơn. Cụ thể, khi thực hiện tự chủ tài chính mức thu nhập của cán bộ viên chức các bệnh viện đều tăng lên. Bệnh viện ĐK tỉnh Hòa Bình năm 2014 thu nhập bình quân của bác sỹ khoảng 6,5 triệu người/tháng, thu nhập bình quân của cán bộ quản lý 5,400.000đ/tháng, thu nhập bình quân của nhân viên 200.000đ người/tháng. Bệnh viện ĐK Kim Bôi thu nhập bình quân của cán bộ quản lý và nhân viên 5.200.000đ người/tháng, (Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, 2017).
Tổ chức b máy, biên chế theo hướng gọn nhẹ và hoạt đ ng hiệu quả. Cơ chế giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp có tác dụng lớn đến việc phát huy tính sáng tạo và chủ động của các bệnh viện, thủ trưởng đơn vị được quyền chủ động sắp xếp, bố trí lao động một cách hợp lí, nâng cao hiệu quả và chất lượng công việc, hạn chế các hiện tượng tiêu cực. Các bệnh viện đã chú ý tổ chức lại theo hướng tinh gọn hơn. Các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Hòa Bình đã thực hiện sắp xếp tổ chức bộ máy, biên chế và thực hiện hợp đồng lao động theo hướng tinh gọn và hiệu quả. Các bệnh viện thực hiện xây dựng chức năng nhiệm vụ từng phòng ban, chủ động thực hiện khoán biên chế và kinh phí quản lý hành chính cho từng phòng Thực hiện ký kết hợp đồng lao động phù hợp với khối lượng công việc và khả năng nguồn tài chính nhằm giảm số lượng biên chế và nâng cao hiệu quả công việc.

2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Hạn chế

Bên cạnh những kết quả đạt được thì việc quản lí và sử dụng tài chính trong các bệnh viện công lập trên địa bàn còn tồn tại một số hạn chế như sau:

Thứ nhất, các bệnh viện còn bị đ ng trong việc tiếp nhận kinh phí: Kinh phí Ngân sách nhà nước cấp cho các bệnh viện luôn trong tình trạng bị động do chưa có sự phối hợp nhịp nhàng giữa Sở Nội vụ và Sở tài chính. Dự toán Ngân sách nhà nước năm nay được Sở tài chính căn cứ vào số biên chế kế hoạch mà Sở Nội vụ giao năm trước. Số biên chế tăng trong năm được Sở Nội vụ giao sau khi UBND tỉnh đã giao dự toán cho các bệnh viện dẫn đến tình trạng số biên chế tăng thêm chưa được bố trí kinh phí kịp thời mà thường để đến cuối năm Sở Tài chính cân nguồn rồi mới bố trí kinh phí dẫn đến tình trạng các bệnh viện bị động trong việc trả lương cho số biên chế tăng thêm trong năm. Chuyển sang cơ chế tự chủ tài chính, nguồn kinh phí thường xuyên do NSNN cấp hàng năm có tỷ trọng giảm dần trong khi nguồn thu từ viện phí và BHYT nhanh chóng trở thành nguồn thu chủ yếu cho hoạt động chuyên môn của các cơ sở y tế công lập. Tình trạng thường xuyên phải đối mặt với vấn đề quá tải bệnh nhân là phổ biến. Tuy nhiên nguồn thu viện phí và BHYT tăng nhưng chưa đảm bảo thu đúng thu đủ. Giá viện phí hiện hành chỉ là giá một phần viện phí không trang trải các khoản chi phí như chi phí khấu hao TSCĐ, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Chính vì vậy cùng với sự suy giảm của nguồn hỗ trợ từ NSNN việc thu chưa đúng, chưa đủ phí dịch vụ đã gây khó khăn lớn cho các cơ sở y tế trong việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cũng như cải thiện đời sống của cán bộ công nhân viên.

Thứ hai, làm tǎng xu hướng“ chạy theo lợi nhuận ở các BVC”: Thực hiện cơ chế tự chủ và xã hội hóa y tế, các bệnh viện công lập trên địa bàn cùng với các bệnh viện trên cả nước tăng cường đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất kĩ thuật mở rộng dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu để tăng thu dẫn đến nguy cơ chạy theo lợi nhuận và thương mại hóa hệ thống y tế công lập đặc biệt là trong bối cảnh các cơ chế và giải pháp kiểm soát còn yếu. Lạm dụng dịch vụ là một trong những vấn đề rất quan trọng cần được tìm hiểu và có hướng giải quyết. Lạm dụng dịch vụ y tế ở các bệnh viện có thể xảy ra dưới các hình thức như sau:

+ Tăng nhập viện điều trị nội trú để tăng thu cho bệnh viện, kể cả các bệnh nhân nhẹ, nguồn thu chủ yếu của bệnh viện là từ viện phí nên số lượng bệnh nhân quyết định nguồn thu của bệnh viện. Trên thực tế, việc điều trị nhiều bệnh nhân nhẹ có khả năng tạo ra nguồn thu tốt hơn so với bệnh nhân nặng.

+ Lạm dụng xét nghiệm chẩn đoán đặc biệt là các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm máu, sinh hóa… cho bệnh nhân làm các xét nghiệm không cần thiết. Các bệnh viện có huy động lắp đặt trang thiết bị bằng nguồn xã hội hóa thì tình trạng lạm dụng xét nghiệm có xu hướng cao hơn để nhanh thu hồi vốn.

+ Lạm dụng thuốc trong điều trị, sử dụng thuốc biệt dược, thuốc nhập ngoại không cần thiết, kết hợp thuốc bất hợp lí. Một số bác sĩ khi kê đơn thuốc cố tình kê các loại thuốc biệt dược, nhập ngoại mà chỉ có một vài nhà thuốc tư nhân mới có để hưởng hoa hồng từ việc bán các loại thuốc này. Tình trạng này xảy ra khá phổ biến hiện nay.

+ Kéo dài thời gian điều trị: Bởi vì thời gian nằm điều trị kéo dài còn liên quan đến chi trả của Bảo hiểm y tế do đó tăng nguồn thu cho các bệnh viện.

+ Phát triển các phòng khám, buồng bệnh, dịch vụ theo yêu cầu với mức thu cao hơn. Hiện nay các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh đều có các phòng điều trị, dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trên địa bàn.

– Đầu tư trang thiết bị kĩ thuật cao không tương xứng với năng lực, trình độ chuyên môn, nhu cầu khám chữa bệnh: Có bệnh viện đầu tư trang thiết bị kĩ thuật cao nhưng không chuẩn bị đào tạo cán bộ nên trình độ cán bộ không theo kịp để sử dụng trang thiết bị kĩ thuật, giảm hiệu quả đầu tư và có thể tăng chi phí cho người bệnh.

Thứ ba, ảnh hưởng tiền lương và thu nhập tǎng thêm: Ngân sách nhà nước giao tự chủ thấp chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế phải bù đắp bằng nguồn thu của đơn vị; gía diện, giá xăng dầu và các hàng hóa nói chung tăng dẫn đến các chi phí thường xuyên khác đều tăng cao. Ngoài ra các bệnh viện này còn phải chi trả tiền lương cho các đối tượng trong hợp đồng. Do vậy khoản chênh lệch thu chi để lập các quỹ và chi trả thu nhập tăng thêm cũng bị giảm.

Thứ tư, là hạn chế về quy chế chi tiêu n i b và quy chế dân chủ : Một số đơn vị, bộ phận tham mưu còn yếu, còn lúng túng trong việc xây dựng trong việc xây dựng phương án tự chủ tài chính, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ đặc biệt là xây dựng phương án chi trả tăng thêm cho từng cá nhân, xây dựng định mức khoán cho các bộ phận, xây dựng định mức kinh tế kĩ thật cho các khoản chi nghiệp vụ chuyên môn. Nhiều định mức chưa được quy định, nhiều định mức quá lạc hậu dẫn đến khó khăn trong việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ.

Quy chế chi tiêu nội bộ trong các bệnh viện còn chung chung chưa quy định cụ thể, rõ ràng về nội dung chi, mức chi. Đặc biệt là quy chế chi trả thu nhập tăng thêm vẫn còn chưa cụ thể, mang tính bình quân, chưa có các biện pháp, giải pháp cụ thể để tăng thu, tiết kiệm chi, sử dụng có hiệu quả các nguồn tài chính nên hạn chế tính chủ động, tích cực của quy chế chi tiêu nội bộ.

Thứ nǎm, giảm khả nǎng tiếp cận của người nghèo đến dịch vụ bệnh viện: Lạm dụng xét nghiệm, các dịch vụ kĩ thuật đắt tiền, khiến cho chi phí khám bệnh, chữa bệnh tăng cao, phân biệt đối xử với nhóm bệnh nhân không nộp phí trực tiếp dẫn đến hạn chế sự tiếp cận dịch vụ y tế của người dân nghèo.

Thứ sáu, nǎng lực lãnh đạo của các lãnh đạo bệnh viện còn chưa đáp ứng: Nhận thức về tự chủ còn chưa thống nhất, kiến thức, kĩ năng về quản lí kinh tế y tế, tài chính y tế, quản trị bệnh viện còn hạn chế trong khi hệ thống thông tin, giám sát còn yếu kém, dẫn đến việc triển khai thực hiện ở phần lớn các đơn vị còn lúng túng. Sở Tài chính đã mở một số lớp về chế độ kế toán hành chính sự nghiệp trên địa bàn tỉnh, tuy nhiên thủ trưởng các đơn vị sự nghiệp vẫn chưa thực sự quan tâm đến vấn đề này. Một số lãnh đạo lạm dụng quyền tự chủ, quyền tự quyết định gây tiêu cực, mất dân chủ trong bệnh viện. ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Thứ bảy, việc ban hành cơ chế, chính sách liên quan trực tiếp đến việc thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các bệnh viện còn chậm, chưa đồng b , như:

+ Một số văn bản quy định về tiêu chuẩn, định mức kinh tế kĩ thuật chưa được ban hành như: Định mức vật tư, tiêu hao của các dịch vụ y tế; quy chuẩn về xét nghiệm dịch vụ y tế…

+ Các văn bản quy định tiêu chí cụ thể đánh giá mức độ hoàn thành và chất lượng hoạt động sự nghiệp của đơn vị khi được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm chưa được ban hành, chưa có hệ thống đánh giá kết quả hoạt động thích hợp nên các bệnh viện cũng như cơ quan cấp trên lúng túng, không có căn cứ để đánh giá, kiểm tra việc thực hiện nhiệm vụ của đơn vị.

+ Chế độ thu viện phí thực theo quy định tại Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về thu một phần viện phí cách đây hơn 10 năm đã không còn phù hợp, mức thu viện phí hiện nay đã được đổi mới nhưng mới mới chỉ là một phần viện phí chưa đủ bù đắp những chi phí mà bệnh viện phải đảm bảo để phục vụ người bệnh, hạn chế khả năng huy động nguồn lực từ những người có khả năng chi trả đầy đủ viện phí để nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Do đó hàng năm Ngân sách nhà nước vẫn phải vẫn phải bao cấp kinh phí chi thường xuyên cho các bệnh viện; các bệnh viện vẫn còn tư tưởng trông chờ sự bao cấp từ Ngân sách nhà nước. Không năng động cạnh tranh trong hoạt động.

Về phương pháp lập dự toán trong các bệnh viện vẫn theo phương pháp truyền thống tức là căn cứ chính vào số liệu của năm liền trước sau đó điều chỉnh tăng theo tỷ lệ tăng trưởng chung. Trong dự toán thu chi nhiều hoạt động không được trình bày rạch ròi như hoạt động thực hiện nhiệm vụ thường xuyên và hoạt động tổ chức dịch vụ khám chữa bệnh dưới hình thức liên doanh, liên kết về vốn nên gây khó khăn trong việc kiểm soát các khoản thu chi cũng như phân tích, đánh giá hiệu quả của từng hoạt động.

Những tồn tại trên ảnh hưởng đến hiệu quả công tác quản lý tài chính và tổ chức hạch toán kế toán ở các đơn vị do nhiều nguyên nhân khác nhau. Việc phân tích rõ các nguyên nhân này là yếu tố quan trọng để hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính trong các cơ sở y tế.

2.3.2.2 Nguyên nhân Nguyên nhân khách quan

Một là, cơ chế, chính sách còn chồng chéo, thiếu đồng bộ. Một số cơ chế chính sách hiện hành chậm được sửa đổi, bổ sung tạo ra sự không đồng bộ trong quá trình thực hiện cơ chế quản lý tài chính mới. Nếu như Nghị định số 10/2002/NĐ- CP ngày 16/01/2002 quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu đã đánh dấu sự thay đổi quan trọng về cơ chế quản lý tài chính đối với nhiều đơn vị sự nghiệp trong đó có các đơn vị sự nghiệp y tế thì hai năm sau Thông tư liên tịch số 13/2004/TTLT/BYT-BTC-BNV ngày 27/02/2004 mới được ban hành để hướng dẫn chi tiết thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính, lao động và tiền lương cho các đơn vị sự nghiệp y tế. Như vậy, sau 2 năm ban hành Nghị định 10/2002 mới có thông tư hướng dẫn thực hiện cho ngành y tế. Điều này đã cho thấy tính đặc thù của dịch vụ y tế cũng như giải thích cho tiến độ chậm chạp của các cơ sở y tế khi triển khai chính sách này. Tiếp theo đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế, tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập. Không thể phủ nhận tính tích cực của Nghị định 43/2006/NĐ-CP trong việc tạo ra hành lang pháp lý rộng rãi cho các đơn vị sự nghịêp có thu phát huy tối đa quyền tự chủ, quyền tự chịu trách nhiệm để phát triển đơn vị, tăng thu nhập cho cán bộ. Tuy nhiên, việc thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ- CP trong các cơ sở y tế diễn ra trong bối cảnh các chính sách liên quan hiện hành còn nhiều điểm không phù hợp với tinh thần tự chủ của Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Điển hình là tính tự chủ của các cơ sở y tế về giá đầu ra của sản phẩm dịch vụ y tế đã bị giới hạn bởi khung giá viện phí lạc hậu theo quy định của chính sách thu hồi một phần viện phí. Đến năm 2015, nghị định 16/2015/NĐ-CP ra đời thay thế cho nghị định số 43. Đã có quyết định số 695/QĐ-TTg ngày 21 tháng 5 năm 2015 ban hành kế hoạch thực hiện Nghị định 16. Theo lộ trình, đến quý III/2015 phải đưa ra được nghị định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế cho nghị định số 85/2012/NĐ-CP quy định cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập nhưng đến thời điểm tháng 12/2017 mơí chỉ có được dự thảo nghị định.Theo quy định, giá thu viện phí tại các cơ sở y tế công lập phải theo khung giá chung trong đó phần lớn mức giá vẫn theo quy định của khung giá cũ từ năm 1995. Điều đó có nghĩa là cơ sở y tế không được xác định giá thu viện phí trên cơ sở hạch toán thu chi và thực tế địa phương.
Hai là, quy định về thu một phần viện phí vẫn chưa được sửa đổi, bổ sung nên các bệnh viện gặp nhiều khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện cơ chế thu chi, sử dụng khoản thu này. Giá viện phí hiện nay chỉ bao gồm một phần rất nhỏ trong tổng giá thành dịch vụ đang gây ra nhiều bất cập xét cả về mặt hiệu quả kinh tế lẫn công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Bệnh viện có hàng loạt các dịch vụ mới không có trong biểu giá quy định nhất là những dịch vụ sử dụng kỹ thuật cao gây khó khăn trong việc định giá thu dịch vụ. Mức thu hiện nay do cơ quan nhà nước quy định đã lạc hậu và đơn vị chỉ được thu một phần viện phí là nguyên nhân chính của việc chậm đổi mới cơ sở vật chất và hạn chế nâng cao trình độ chuyên môn cũng như thu nhập của cán bộ công nhân viên. ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )
Ba là, phương thức phân bổ NSNN: Hiện nay ngân sách cho các cơ sở y tế công lập được quyết định chủ yếu bởi các địa phương trên cơ sở các định mức chung cho y tế được ban hành theo Quyết định 139/2003/QĐ-TTg và gần đây là Quyết định 151/2006/QĐ-TTg. Trên thực tế, ngân sách cho các bệnh viện thuộc tuyến trung ương được áp dụng theo tiêu thức quy mô dân số. Ở cấp địa phương, ngân sách được phân bổ cho các bệnh viện đa khoa tỉnh và bệnh viện huyện chủ yếu theo số giường bệnh kế hoạch. Phương thức phân bổ ngân sách trên có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, đảm bảo duy trì hoạt động thường xuyên của các bệnh viện. Tuy nhiên cả hai hình thức phân bổ ngân sách trên đều thuộc phương thức ngân sách định hướng chi phí đầu vào. Phương thức này thiếu những yếu tố thúc đẩy năng suất và hiệu quả sử dụng nguồn lực cũng như thiếu những yếu tố khuyến khích tính năng động của các đơn vị.
Bốn là, cơ chế kiểm soát chi qua Kho bạc Nhà nước quá phức tạp. Hiện nay việc mở chi tiết mục lục NSNN quá nhiều chương, loại, khoản, mục và tiểu mục làm cho việc phân bổ dự toán, duyệt quyết toán, cấp phát kinh phí, quyết toán kinh phí và công tác theo dõi hạch toán kế toán quá chi tiết, rất khó nhớ và trở nên không cần thiết. Theo quy định hiện hành, toàn bộ số thu viện phí là nguồn thu của NSNN để lại cho các cơ sở y tế, phải nộp Kho bạc nhà nước và chịu sự kiểm soát chi theo quy định của Luật ngân sách. Số thu viện phí được hạch toán vào mục 13 trong mục lục thu ngân sách nhà nước. Các bệnh viện phải mở tài khoản viện phí tại Kho bạc nhà nước cùng cấp. Ít nhất 5 ngày một lần, các bệnh viện phải nộp số dư vượt mức tồn quỹ quy định vào tài khoản viện phí để khi cần lại rút ra chi tiếp. Mức tồn quỹ cho bệnh viện các tuyến từ Trung ương đến tỉnh, huyện tương ứng là 20 triệu đồng, 15 và 10 triệu đồng. Để rút tiền chi tiêu cho nhu cầu hoạt động của đơn vị, các bệnh viện phải đảm bảo tính tuân thủ cao tương ứng với các loại khoản, nhóm mục, mục, tiểu mục quy định trong mục lục ngân sách nhà nước. Hàng quý, năm, các bệnh viện phải lập báo cáo số thu viện phí gửi cơ quan chủ quản và cơ quan tài chính cùng cấp. Cơ quan tài chính cùng cấp chịu trách nhiệm kiểm tra lại số thu, số chi viện phí của bệnh viện đồng thời làm thủ tục ghi thu-ghi chi ngân sách qua hệ thống kho bạc nhà nước số thu viện phí cho bệnh viện. Do đó mặc dù cơ chế quản lý tài chính cho phép các bệnh viện tự chủ, tự quản, đủ bù đắp chi phí và có tích lũy nhưng không thực sự được chủ động chi tiêu. Các nguồn tiền tự huy động khi chi tiêu phải xin duyệt qua nhiều tầng nấc và mang nặng tâm lý “xin-cho” thay vì được chủ động tiến hành các “phương án kinh doanh” như doanh nghiệp. Điều này không còn phù hợp với xu thế mới khi hiện nay chúng ta đang có xu hướng chuyển quy trình quản lý ngân sách từ phương thức quản lý theo đầu vào chuyển sang phương thức quản lý theo đầu ra tức là căn cứ vào hiệu quả công việc làm ra nên không cần thiết phải biết chi tiết đơn vị đó chi cụ thể cho từng khoản chi nào là bao nhiêu. Khi đơn vị thực hiện tự chủ về tài chính thì việc quyết định chi cho công việc nào, nhiệm vụ nào và kể cả mức chi là quyền quyết định của thủ trưởng đơn vị đó.
Năm là, hệ thống tiêu chuẩn kinh tế kỹ thuật chưa đầy đủ. Nhà nước chưa xây dựng một hệ thống các tiêu chuẩn kinh tế kỹ thuật áp dụng để quản lý chung các đơn vị sự nghiệp. Hệ thống chỉ tiêu này bao gồm cả chỉ tiêu đánh giá kết quả cải cách tài chính công và hệ thống chỉ tiêu để đánh giá kết quả công việc đầu ra của các đơn vị sự nghiệp.

Nguyên nhân chủ quan

Nhận thức của lãnh đạo một số bệnh viện về chế độ quản lý tài chính mới còn hạn chế. Chưa đầu tư nghiên cứu sâu cơ chế mới và tâm lý dè dặt khi phải chuyển đổi phương thức thực hiện mới là phổ biến ở các bệnh viện.
Năng lực, trình độ của cán bộ làm công tác tài chính kế toán và cán bộ làm công tác chuyên môn ở các đơn vị nhìn chung còn hạn chế, chưa đầu tư đúng mức thời gian để nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế chính sách, nâng cao nhận thức phù hợp với tình hình mới. Do vậy mức độ hiểu biết chưa đáp ứng được yêu cầu của cơ chế tự chủ tài chính, công tác tham mưu cho thủ trưởng đơn vị cũng như tổ chức triển khai thực hiện còn rất lúng túng, bất cập.
Quy chế chi tiêu nội bộ do đơn vị xây dựng chưa bao quát hết những nội dung chi hoạt động của các đơn vị, chưa đáp ứng yêu cầu của cơ chế tự chủ tài chính. Việc chấp hành quy chế chi tiêu nội bộ còn chưa nghiêm, thiếu sự tổng kết, đánh giá việc thực hiện quy chế để kịp thời phát hiện sai sót và bổ sung, hoàn chỉnh cho phù hợp với thực tiễn hoạt động của đơn vị.

Hoạt động dịch vụ y tế còn hạn chế. Do cơ chế, chính sách của Nhà nước thiếu đồng bộ mặt khác do sự thiếu linh hoạt của đội ngũ cán bộ công nhân viên chức nên việc mở rộng các dịch vụ y tế theo quy định của pháp luật còn hạn chế.

Tình trạng ứng dụng CNTT còn rời rạc, mỗi bộ phận sử dụng một hoặc nhiều phần mềm khác nhau nhưng thiếu sự liên kết thông tin giữa các bộ phận. Một mặt tình trạng này gây lãng phí trong đầu tư xây dựng phần mềm, mặt khác gây lãng phí về thời gian lao động hao phí mà không đem lại hiệu quả tích cực cho các đơn vị.

Tóm tắt Chương 2 ( Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính bệnh viện )

Cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình hiện nay được xây dựng trên cơ sở các quy định của Nhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp nói chung và đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng. Trên cơ sở các quy định của Nhà nước, tổ chức quản lý tài chính trong các bệnh viện chính là tổ chức quản lý các khoản thu, khoản chi theo hướng dẫn thống nhất từ khâu lập, chấp hành và quyết toán ngân sách. Thông qua việc tổ chức quản lý chặt chẽ sẽ giúp các đơn vị mở rộng, tăng cuờng các nguồn thu hợp pháp, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, cân đối thu chi, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí. Giám đốc bệnh viện là người chịu trách nhiệm trước pháp luật về các quyết định của mình trong việc thực hiện toàn bộ hoạt động tài chính kế toán của đơn vị và thực hiện quy chế công khai tài chính, quy chế dân chủ ở cơ sở theo quy định hiện hành.

Trong những năm qua, cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình nói riêng và Ngành Y tế Hòa Bình nó chung đã từng bước được hoàn thiện. Tực hiện cơ chế quản lý tài chính theo hướng tự chủ được tiến hành dân chủ, khách quan và toàn diện hơn trước đây.

Tuy nhiên, bên cạnh những chuyển biến tốt thì vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế trong thực hiện cơ chế quản lý tài chính theo hướng tự chủ: các bệnh viện còn thụ động trong việc tiếp nhận kinh phí, làm ảnh hưởng trực tiếp đến thu nhập của người lao động, trình độ, năng lực quản lý còn hạn chế, quy chế chi tiêu nội bộ còn thụ động,…Tất cả những điều đó đã làm cho việc thực hiện cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công theo hướng tự chủ không mang lại hiệu quả cao, không tạo ra cơ chế khuyến khích, động viên cũng như động lực để công chức làm việc.

Trong chương 2, phần đầu của chương, tác giả đã đi vào giới thiệu một số đặc điểm khái quát về ngành Y tế tỉnh Hòa Bình; đồng thời giới thiệu về đặc điểm quản lý tài chính tại các Bệnh viện Công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình.

Phần tiếp theo, tác giả đã đi vào nghiên cứu thực thực trạng thực hiện cơ chế quản lý tài chính theo hướng tự chủ tại các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình. Từ tìm hiểu thực trạng, luận văn đã chỉ ra những ưu điển, những hạn chế, nguyên nhân khiến cho việc thực hiện cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình chưa thực sự hiệu quả, làm cơ sở để đề ra những giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính tại các Bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ở Chương 3.

Các bạn có thể tham khảo thêm:

→ Luận văn: Giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý tài chính bệnh viện

hotrovietluanvanthacsi

Dịch Vụ Hỗ Trợ Luận Văn Thạc Sĩ Chuyên cung cấp dịch vụ làm luận văn thạc sĩ, báo cáo tốt nghiệp, khóa luận tốt nghiệp, chuyên đề tốt nghiệp và Làm Tiểu Luận Môn luôn luôn uy tín hàng đầu. Dịch Vụ Viết Luận Văn 24/7 luôn đặt lợi ích của các bạn học viên là ưu tiên hàng đầu. Rất mong được hỗ trợ các bạn học viên khi làm bài tốt nghiệp. Hãy liên hệ ngay Dịch Vụ Hỗ Trợ Luận Văn Thạc Sĩ qua Website: https://hotroluanvanthacsi.com/ – Hoặc Gmail: Hotrovietluanvanthacsi@gmail.com

Post Views: 268

Luận Văn, Quản lý công

Luận văn: Thực trạng cơ chế hoạt động quản lý tài chính tại bệnh viện